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胡希恕研究柴桂干姜汤方证三十年解读

归档日期:04-17       文本归类:干姜      文章编辑:爱尚语录

  尝记每当有人劝说让胡希恕先生出书时,他总是说:“我还没考虑好,等考虑好再说吧!”对此,笔者长期不能理解,直至2006年看到了胡希恕先生1983年的笔记,方渐有所悟。

  对于《伤寒杂病论》,胡希恕先生在上世纪60年代、70年代和80年代有着不同的认识。1982年,胡希恕先生带病讲完了《伤寒杂病论》原文(现已整理出版为《胡希恕讲伤寒杂病论》);1983年,他仍在不断地修改笔记,我们从他对《伤寒论》第147条和148条的修改便可见一斑。

  有关柴胡桂枝干姜汤方证的记载,在《伤寒论》只有第147条一条,在《金匮要略虐病篇》亦只一条,而胡希恕先生在晚年通过考证得出:《伤寒论》第148条亦是柴胡桂枝干姜汤方证。今就胡希恕先生30年间对第147条和148条的不同注解,来探讨柴胡桂枝干姜汤方证。

  《伤寒论》第147条原文:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满(阳)微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

  60年代注解:“伤寒五六日,为病常传少阳时期,发汗外未解而复下之,病必不愈。胸胁满微结者,谓不但有柴胡证的胸胁苦满,而且有据于胸胁的水微结;水结于上而不下行于下,故小便不利;胃中燥,故渴;以无饮,故不呕;气上冲,故但头汗出;往来寒热,心烦者,邪在少阳也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

  胡希恕按:“微结是针对大陷胸汤证说的,即此结轻微,与大陷胸汤证结鞕如石者显异。此由于误下阳气内陷和冲气所致,以里无实热,所结程度轻微而未成结胸证也。”

  70年注解:“伤寒五六日,常为病传少阳时期,既已发汗外未解,又复下之,邪遂内陷。胸胁满且微结,重亡津液,故小便不利;胃中干无饮,故渴而不呕;气上冲热亢,故但头汗出;往来寒热,心烦者,此仍邪在(原稿有“少阳”二字,终被涂改)半表半里而未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

  80年代注解:“伤寒五六日,为由表传半表半里之时,已发过汗,而表未解,古人有一种“先汗后下”的陋习,汗之不解便泻下,使邪热内陷,不仅见胸胁满之半表半里症状,里亦微有所结,但非如阳明病、结胸病一样结实特甚。汗后泻下,丧失津液,加之气逆上冲,水气不降,故小便不利;里有微结而渴,胃中无停饮而不呕,气上冲而但头汗出,心烦与往来寒热均为柴胡证,“此为未解”,言既有表证未解,又有柴胡证未解。”

  胡希恕按:本证有柴胡证,故用小柴胡汤为底方;因胃不虚,故不用人参、大枣;因不呕,故不用半夏、生姜;口渴,故用瓜蒌根、牡蛎,二药相配有润下通便作用。瓜蒌根即天花粉,临床祛痰宽胸用全瓜蒌,去热解渴则用瓜蒌根。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪,降上冲之逆气。本方临床应用注意两点:1.大便微结者,可用本方,大便正常服本方可致微溏;2.本方用于治疗无名低热,如肝炎发热,可解之。

  笔者解读:以上文字摘自胡希恕先生笔记,可以看出,先生对柴胡桂枝干姜汤方证的认识是不断变化的,主要对“病传少阳”还是“半表半里”,以及对“微结”的认识渐有不同。

  60年代认为“伤寒五六日为病传少阳,柴胡桂枝干姜汤治疗少阳证未解”;对“微结”注解为“据于胸胁的水微结”,“微结”是对“结胸”而言。

  70年代虽仍谓“伤寒五六日为病传少阳,但认为邪在半表半里”,即改“少阳”为“半表半里”,并遗留“少阳”被涂改的笔迹;对“微结”注解为“邪遂内陷,胸胁满且微结”。

  80年代注解把“传少阳”改为“传半表半里”,并对“此为未解”注解为“既有表证未解,又有柴胡证未解”;对“微结”注解为“使邪热内陷,不仅见胸胁满之半表半里症状,里亦微有所结,但非如阳明病、结胸病一样结实特甚”,并在按语中强调:“大便微结者,可用本方,大便正常服本方可致微溏”,即明确了“微结”指大便鞕结。

  《伤寒论》第148条原文:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病;所以然者,阴不得有汗;今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤;若不了了者,得屎而解。”

  60年代注解:“伤寒五六日,常为传入少阳之期,头汗出,为热亢于上;微恶寒,为表还未解;手足冷,即热微厥微之征;口不欲食,脉细者,转属少阳也;心下满,大便鞕者,里亦有结也;此为阳微结者,谓此不过为阳明微结证,故必有表,复有里,较热实于里的承气汤证还远也。脉沉虽为在里,若纯阴结的寒实结胸,则悉入在里,不得复有外热证;今则半在里半在外,其非纯阴结甚明。脉虽沉细,不得为少阴病;所以然者,阴不得有热上亢的头汗出,今头汗出,故知亦非少阴病也。此可与小柴胡汤通其津液,和其内外;若仍不了了者,酌加通便药,得屎则解。”

  胡希恕按:“若就微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉沉细的外观,易误为纯阴结的寒实结胸。脉细为少阴脉;微恶寒,手足冷,亦易误为少阴病,因并提出逐一细辨,学者宜精心而细玩之。”

  70年代注解:“伤寒五六日,常为传内之时,头汗出,微恶寒,则表还未解;心下满,口不欲食,大便鞕,则里已成实;但脉不大而细,手足不温而冷,为阳气不足血少之征,知为津液内竭,因致大便鞕的阳微结,必有表,复有里也,脉沉亦在里也。阳明病法多汗,今只头汗出,则为阳微;若纯阴结,则不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外,其非纯阴结甚明。虽脉沉细,亦不得为少阴病;所以然者,阴不得有热亢的头汗出,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤以通津液和其内外;设服药后而仍不了了者,微和其胃气,得屎则解。”

  胡希恕按:“脉虽沉紧,当是脉虽沉细,以前文有脉细而无脉紧,必是传抄之误,宜改之。心下满,口不欲食,大便鞕,为里实,但同时又微恶寒,手足冷,脉沉细,易误为纯阴结的寒实证;只头汗出一证属阳不属阴,以是则微恶寒亦可证为表未解,乃肯定为必有表复有里的阳微结。阳微结者,即阳气(津液)内竭的大便鞕结证,详见阳明病篇互参自明。脉沉细为少阴脉,微恶寒,手足冷,亦易误为少阴病,但阴证不得有热,头汗出为热亢于上,故知非少阴。辨证要在全面观察、反复细推,才可无误。本条即好一例,宜细玩。”

  80年代注解:“本条即为解释上条(第147条)微结一词。根据本条文意,脉虽沉紧应改为脉虽沉细。阳微,指津液微少;阳微结者,由于津液内竭,而致大便鞕结之证。本条可分以下三段解:

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